Heba Clinic — عيادة هبة

Autism Passportجواز التوحد

A one-page summary for hospital staff of what helps me and what to avoid. Fill it in here, print it, keep the paper.ملخّص من صفحة واحدة لطاقم المستشفى عمّا يساعدني وما يجب تجنّبه. عبّئه هنا، ثم اطبعه واحتفظ بالورقة.

Private by design. Nothing you type is stored or sent anywhere. It stays on this device until you print or save a copy. Closing the page clears it. خصوصية كاملة. لا يُخزَّن أي شيء تكتبه ولا يُرسل إلى أي جهة، ويبقى على هذا الجهاز حتى تطبعه أو تحفظ نسخة. إغلاق الصفحة يمسح كل شيء.

Ministry of Health, Kuwait Heba Clinic Kuwait Centre for Mental Health

Autism Passportجواز التوحد

Information for hospital staff — please read before providing my careمعلومات لطاقم المستشفى — يُرجى قراءتها قبل تقديم الرعاية لي

I am autistic. Autism affects each person differently — ask me what I need and do not make assumptions.أنا من ذوي التوحد. يختلف أثر التوحد من شخص إلى آخر، فاسألني عمّا أحتاجه ولا تفترض شيئًا.

Photoالصورة
Nameالاسم
Preferred nameالاسم الذي أفضّله
Date of birthتاريخ الميلاد
Civil IDالرقم المدني
Ward · bedالجناح · السرير
Support personالمرافق
Phoneالهاتف
Completed byمَن عبّأها
Valid until — review at every admissionصالح حتى
Keep me safeلسلامتي
Allergiesالحساسية (دواء/طعام)
Current medicationالأدوية الحالية
Diagnoses & other medical informationالتشخيصات ومعلومات طبية أخرى

1Communication — how to support meالتواصل — كيف تدعمني

I communicate best when you:ما يساعدني على التواصل:

  • Speak calmly, clearly and directlyالتحدث بهدوء ووضوح
  • Give me time to process and respondمنحي وقتًا للفهم والرد
  • Ask one question at a timeطرح سؤال واحد في كل مرة
  • Explain before touching or treating meالشرح قبل اللمس أو أي إجراء
  • Put important information in writingكتابة المعلومات المهمة
  • Check I understood, don’t assumeالتأكد من فهمي دون افتراض
  • Let my support person help me talkالسماح للمرافق بمساعدتي
Pain or illness shows asعلامات الألم أو المرض

2Sensory needsالاحتياجات الحسية

I may be sensitive to:قد تزعجني:

  • Noiseالضجيج
  • Bright lightsالإضاءة القوية
  • Crowdsالازدحام
  • Strong smellsالروائح القوية
  • Touchاللمس
  • Heat / coldالحرارة والبرودة
Otherأخرى

Helpful adjustments:ما يساعدني:

  • A quiet, low-stimulation spaceمكان هادئ قليل المؤثرات
  • Fewer interruptions and less noiseتقليل الضجيج والمقاطعات
  • Headphones, earplugs or sensory aidsسماعات أو سدادات أذن أو أدوات حسية
  • Avoid unnecessary physical contactتجنّب اللمس غير الضروري
  • My support person stays with meبقاء المرافق معي
  • A bed away from the door and busy areasسرير بعيد عن الباب والازدحام

3My routinesروتيني اليومي

Sleepالنوم
Food, drink & medicationالأكل والشرب والدواء
  • A written daily planخطة يومية مكتوبة
  • Warn me before changesالتنبيه قبل أي تغيير
  • The same staff if possibleالطاقم نفسه قدر الإمكان

4If I become overwhelmedعندما يزداد الضغط عليّ

My signs of distress:علامات الضيق لديّ:

  • Going quiet, unable to speakالصمت أو صعوبة الكلام
  • Pacing, agitation or shoutingكثرة الحركة أو الانفعال أو الصراخ
  • Leaving or wanting to leaveالخروج أو الرغبة في الخروج
  • Repetitive movementsحركات تكرارية
  • Hurting myselfإيذاء الذات
Otherأخرى

What helps me recover:ما يساعدني على الهدوء:

  • Time and spaceوقت ومساحة
  • A quiet roomغرفة هادئة
  • My support personالمرافق
  • Fewer people, one calm voiceأشخاص أقل وصوت واحد هادئ
  • A specific object or activityشيء أو نشاط محدد
Whichالشيء أو النشاط

Before PRN medication or restraint, please try:قبل الدواء عند اللزوم أو التقييد الجسدي، يُرجى تجربة:

1
2
3
Did not help beforeلم يساعد سابقًا

5Procedures & medical careالإجراءات والرعاية الطبية

What you will do → why → what I may feel → what happens after أخبرني ماذا ستفعل ← لماذا ← ماذا قد أشعر ← ماذا يحدث بعدها

I may need extra support with:قد أحتاج دعمًا إضافيًا عند:

  • Needles, blood testsالإبر والتحاليل
  • Examinationالفحص السريري
  • Taking medicationتناول الدواء
  • Waitingالانتظار
  • Eating & drinkingالأكل والشرب
  • Transportالنقل
Otherأخرى

6Also worth knowingمعلومات أخرى مفيدة

Things I enjoyما أستمتع به
Anything elseأي شيء آخر

Give me time · Explain what is happening · Reduce sensory stress · Involve me in decisions · Ask me what I need امنحني وقتًا · اشرح لي ما يحدث · قلّل المؤثرات الحسية · أشركني في القرارات · اسألني عمّا أحتاجه

Keep at the bedside with a copy in the notes · Review at every admission · Staff guidance overleaf يُحفظ بجانب السرير مع نسخة في الملف · يُراجَع عند كل دخول · إرشادات الطاقم على ظهر الصفحة

Ministry of Health, Kuwait Heba Clinic Kuwait Centre for Mental Health

For hospital staffلطاقم المستشفى

How to use the autism passport on the wardكيفية استخدام جواز التوحد في الجناح

What it isما هذا الجواز؟

A one-page summary, written by the patient or the people who know them best, of what helps and what harms during a hospital stay. It is the patient's own document. It is not a clinical record or a care plan — use it alongside normal assessment and hospital policy.ملخّص من صفحة واحدة يكتبه المريض أو أقرب الناس إليه عمّا يساعده وما يضرّه أثناء الإقامة في المستشفى. هو وثيقة المريض الخاصة، وليس سجلًا سريريًا ولا خطة رعاية — يُستخدم إلى جانب التقييم المعتاد وسياسات المستشفى.

Principlesالمبادئ

  • Remain calm and reduce sensory stimulation around the patient.حافظ على الهدوء وقلّل المؤثرات الحسية حول المريض.
  • Give time and space to regulate; avoid repeated questions or several instructions at once.امنح وقتًا ومساحة للتهدئة، وتجنّب تكرار الأسئلة أو إعطاء عدة تعليمات دفعة واحدة.
  • Being quiet does not mean not understanding.الصمت لا يعني عدم الفهم.
  • Explain what is happening and offer choices whenever possible.اشرح ما يحدث وقدّم خيارات كلما أمكن.
  • Ask what would help — the patient and the support person usually know.اسأل عمّا يساعد — فالمريض والمرافق يعرفان ذلك غالبًا.

On admissionعند الدخول

  • Read it before the first assessment, and before any procedure.اقرأه قبل التقييم الأول وقبل أي إجراء.
  • Keep the original at the bedside where every shift can see it; put a copy in the notes.احتفظ بالأصل بجانب السرير ليطّلع عليه كل الورديات، مع وضع نسخة في الملف.
  • Note the named support person and involve them.دوّن اسم المرافق وأشركه.
  • Check the "valid until" date; ask the patient or family to update the passport at every admission.تحقّق من تاريخ «صالح حتى»، واطلب من المريض أو الأسرة تحديث الجواز عند كل دخول.
  • Hand the original back at discharge.أعد الأصل إلى المريض عند الخروج.

Fill in online · print blank copiesالتعبئة إلكترونيًا · طباعة نسخ فارغة

QR code: hebaclinic.com/passport

hebaclinic.com/passport — type the answers on a phone or computer and print. Nothing typed is stored or sent; the paper is the only copy. The same page prints as a blank form.hebaclinic.com/passport — اكتب الإجابات على الهاتف أو الحاسوب ثم اطبع. لا يُخزَّن أي شيء ولا يُرسل، والورقة هي النسخة الوحيدة. الصفحة نفسها تُطبع كنموذج فارغ.

Capacity, distress and restraintالقدرة على اتخاذ القرار والضيق والتقييد الجسدي

  • Presume capacity. Autism is not evidence of incapacity; assess it as for anyone else.افترض قدرة المريض على اتخاذ قراره (الأهلية). التوحد ليس دليلًا على انعدام الأهلية، وتُقيَّم الأهلية كما لدى أي شخص آخر.
  • Distress, a shutdown or leaving the room is a reaction to overload — do not record it automatically as refusal of treatment.الضيق أو الانغلاق (التوقّف عن التفاعل) أو مغادرة الغرفة هي استجابة لفرط المؤثرات — لا تسجّل ذلك تلقائيًا على أنه رفض للعلاج.
  • Try the patient's own steps (section 4) before PRN medication or restraint; record what worked for next time.جرّب خطوات المريض الخاصة (القسم 4) قبل الدواء عند اللزوم أو التقييد الجسدي، وسجّل ما نجح للمرة القادمة.
  • Do not attribute new symptoms to autism. Pain may be masked or shown differently — see section 1.لا تنسب الأعراض الجديدة إلى التوحد. قد لا يظهر الألم بوضوح أو يظهر بشكل مختلف — انظر القسم 1.